ควรเป็นชุดสุภาพเพราะจะนำไปทำบัตรสมาชิก
รูปภาพต้องมีความกว้างไม่น้อยกว่า 300 pixel

 
  วันที่ เดือน พ.ศ.
   
   
  ข้าพเจ้า ชื่อจริง *  นามสกุล *
  NAME * SURNAME *
  สัญชาติ * เกิดวัน/เดือน/พ.ศ. * * * อายุ ปี เลขที่บัตรประชาชน *
  เลขที่ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพการสัตวแพทย์
   
   
  ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน หมู่บ้าน/อาคาร * เลขที่ (หมู่ที่) * ตรอก/ซอย * ถนน *
  ตำบล/แขวง * อำเภอ/เขต * จังหวัด *
  รหัสไปรษณีย์ * โทรศัพท์ * โทรสาร *
  โทรศัพท์มือถือ * อีเมล์ *
   
   
   
  ปัจจุบันประกอบอาชีพ  ตำแหน่ง
  สถานที่ทำงาน  เลขที่ ตรอก/ซอย ถนน
  ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด
  รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์ โทรสาร
   
   
   
  จบจากสถาบัน * ปีที่จบ* รุ่นที่ * วุฒิ * อักษรย่อวุฒิ(ภาษาอังกฤษ) *
   เพิ่มสถาบันอื่นๆ
   
  สถานที่ให้สมาคมฯติดต่อและจัดส่งเอกสาร ที่บ้าน ที่ทำงาน อื่นๆ
   
  มีความประสงค์สมัครเข้าเป็นสมาชิก " สัตวแพทยสมาคมแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์ "
   
 
ประเภท *
   
  พร้อมใบสมัครนี้ ข้าพเจ้าได้ชำระค่าสมัคร 100.-บาท รวมเป็นเงิน
   
 
โดย* เงินสด
โอนเข้า บัญชี สัตวแพทยสมาคมแห่งประเทศไทยฯ ธนาคารกรุงศรีอยุธยา สาขาราชเทวี บัญชีเลขที่ 044-1-01310-1
เช็ค สั่งจ่าย "สัตวแพทยสมาคมแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์"
ธนาณัติ สั่งจ่าย "สัตวแพทยสมาคมแห่งประเทศไทยฯ" ปณ.ราชเทวี
   
   
  สมาชิกสามัญตลอดชีพเลขที่ ผู้รับรอง
   
  หมายเหตุ กรณีจบวิชาชีพสัตวแพทย์จากต่างประเทศ ให้นำสำเนาเอกสาร 1 ชุด พร้อมกับมีชื่อสมาชิกสามัญตลอดชีพลงชื่อรับรองในสำเนา 1 ท่าน (พร้อมกับมีชื่อตัวบรรจง)
   
   
   
  สัตวแพทยสมาคมแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์ 69/26 ซอยปทุมวันรีสอร์ท ถนนพญาไท เขตราชเทวี กรุงเทพฯ 10400
  โทร. 0-2252-8773,0-2255-1309 โทรสาร 0-2252-8773
 
  แนบเอกสารหรือหลักฐานการโอนเงิน (ถ้ามี)
 
 

**กรุณาตรวจสอบข้อมูลของท่านให้ครบถ้วนและถูกต้อง และกรุณาตรวจสอบการแนบไฟล์รูป

"ข้าพเจ้าทราบวัตถุประสงค์และข้อบังคับของสัตวแพทยสมาคมแห่งประเทศไทยฯ ดีแล้ว และยินดีปฏิบัติตามทุกประการ"